Prescrierea medicamentelor: doza general recomandată vs. doza minimă terapeutică?

Motto: There's more than one way to skin a cat.

Ca medic tânăr tratam pacienții cu multe medicamente și în dozele recomandate în cărți și de către firmele producătoare. Apoi viața m-a obligat să lucrez în geriatrie. Un geriatru în vârstă m-a învățat că pe bătrâni trebuie să-i tratăm cu medicamente cât mai puține și nu suntem obligați să tratăm medicamentos toate condițiile patologice. 

Citind cărțile de specialitate am aflat că la pacienții geriatrici:  - frecvența efecteler nedorite crește în proporție geometrică cu numărul medicamentelor prescrise  - metabolizarea și eliminarea medicamentelor din corp sunt încetinite  - se pare că și organul țintă este mai sensibil la acțiunea medicamentului   - marea majoritate a cercetărilor de medicamente nu s-a făcut pe bătrâni.

Cu timpul, am înțeles că doza recomandată în carte nu se potrivește întotdeauna cu necesitățile bătrânului. Dintr-un medic care prescrie medicamente, m-am transformat într-unul care întrerupe medicația prescrisă de către colegi și scade dozele. În cazurile unde era posibil începeam cu o doză foarte mică și la nevoie o creșteam treptat, încercând să stabilesc doza minimă eficientă.

De multe ori am rămas uimit de eficiența acestor doze mici.

 Exemple:  

• diabet zaharat echilibrat cu o jumătate de tabletă de glibenclamid (2,5 mg) de trei ori pe săptămâna;  
•  o jumătate de tabletă(12,5 mg) de atenolol pe zi pentru controlul alurii ventriculare rapide în fibrilația atrială; 
•  o jumătate de tabletă de furosemid (20 mg) de trei ori pe săptămâna pentru controlul tensiunii arteriale.

Această metodă, care mi-a dat mari satisfacții, consumă ceva mai mult timp, fiind nevoie de urmărirea pacienților și găsirea dozei minime eficiente.

Am citit apoi un articol despre diabetul zaharat, unde doze prea mari de insulină pot să declanșeze secreția hormonilor contraregulatori: glucagon, hormonul de creștere, steroizi, etc. Această poate duce cu timpul la “sindromul 300”, acești pacienți având glicemia de peste 300 mg/dl, necesitând peste 300 de unități de insulină pe zi și cântărind peste 300 pfunzi (>135 kg.).  

S-ar putea ca acest mecanism de “overshooting” să existe și în alte afecțiuni. În patogenia hipertensiunii arteriale intervin mecanisme multiple ca: sistemul renină-angiotensină-aldosteron, sistemul nervos autonom, etc.  Industriile farmaceutice produc medicamente antihipertensive tot mai puternice, care intervin la nivele variate ale acestor mecanisme de reglare a tensiunii arteriale. Probabil, organismul se va opune scăderii regimului tensional ridicat, activând o parte dintre mecanismele contraregulatorii de apărare împotriva acțiunii medicamentului. Aceste doze antihipertensive  ar putea declanșa o acțiune contraregulatorie. 

Dozajul recomandat în literatura medicală este suficient de mare ca să depășească capacitatea maximă a contraregulației. Dozele recomandate astăzi se bazează pe cercetare, sunt ușor de prescris, fiind eficace în majoritatea cazurilor. La pacienții cu o contraregulație puternică vom avea nevoie de doze mari sau combinații de medicamente. Prescriind doze mici vom activa mai puțin contraregulația și vom permite 

adaptarea organismului la scăderea treptată a regimului tensional patologic, ajungând la doza minimă eficientă. 

Este mai dificil să scădem doza dacă am început tratamentul cu doza folosită uzual și am declanșat contraregulația. 

În concluzie, există două metode de dozaj a medicamentelor:

•  metoda oficială cu doze care depășesc capacitatea maximă a contraregulației și sunt eficiente în majoritate cazurilor;
• dozajul minimalist, care nu declanșează “furtuna contraregulatorie” și dă mai puține efecte secundare.

Se pare că mecanismul de contraregulație este prezent la toate medicamentele care intervin în fiziopatologia complexă a bolilor.

Dozele foarte mici ar putea fi eficiente și la bolnavii negeriatrici. Deși am aplicat de multe ori metoda minimalistă, deocamdată acțiunea contraregulatorie declanșantă de efectele medicamentelor nu este dovedită și rămâne o ipoteză, care mi se pare foarte probabilă.

Această teorie bazată pe experiență clinică nu îndeplinește criteriile pentru a fi publicată într-o revistă medicală. Totuși merită publicarea, pentru a impulsiona cercetarea în acest domeniu de mare interes medical și public. Poate o publicație nemedicală s-o accepte și să atragă atenția cercetătorilor.

La vârstă mea de peste 80 de ani, sper ca în viitor se vor găsi cercetători care să lămurească această problemă.

Din practica mea geriatrică, frecvent se prescriu prea multe medicamente. Unele inutile, altele în doze mari care produc efecte secundare, iar unele sunt combinații nereușite.  

Cele mai mari probleme le-am observat la combinațiile de psihotrope (tranchilizante, antidepresive, antipsihotice, somnifere). Unii pacienți dependenți, au „reînviat” după scăderea treptată și întreruperea medicației psihotrope.  

Dr. Carol Rafael

Publicat pe Xcursii prin Țara Sfântă